Diabetično stopalo

      Ni komentarjev na Diabetično stopalo
  • sindrom, ki ga kratko imenujemo diabetično stopalo obsega bolezenske spremembe na stopalu sladkornih bolnikov, ki so predvsem posledica okvar na ožilju (okluzivne arteriopatije) in živčevju (diabetične nevropatije). Obe bolezenski dogajanji sta nespecifični kronični okvari in sta posledici spremenjene presnove. Pri nekaterih bolnikih so v ospredju žilne okvare (govorimo o arteriopatskem ali ishemičnem stopalu), pri drugih pa okvare na živčevju (nevropatsko stopalo), vendar so bolezenske spremembe bedno posledica medsebojnega učinkovanja obeh
  • okluzivna arteriopatija (ne mikroangiopatija, za katero je ugotovljeno, da pri razvoju diabetičnega stopala ni pomembnejša)
    • zmanjša a. prekrvavitev stopala
    • to je hladno in utripi a. niso tipni
    • na izpostavljenih delih, zlasti na prstih in robovih stopala, nastanejo zaradi dolgotrajnega pritiska obuvala površinske mrtvine in nato razjede
    • te so boleče in nepravilnih robov, ker pogosto nastajajo nove mrtvine
    • pri hudi obliki so nekroze obilne, govorimo o gangreni in sicer suhi, če ni okužena in vlažni, če nastane gnojno vnetje
  • diabetična nevropatija
    • zajame periferno nitje: senz., mot. (izguba občutka za dotik, bolečino, izguba proprioc. refleksov in atrofija mišičja) in avton. (povečanje nekoristnega pretoka krvi skozi a-v kratke stike – posledica je otekanje stopal in suha koža/anhidroza)
    • zaradi izgube kostne gmote se arhitektura stopala in prstov zmaliči (vrečasto stopalo)
    • med hojo zato bistveno bolj obremenjeni nekateri deli stopala, ki so se posedli – del ob stopalnih (metatarzalnih) kosteh, kjer se pojavlja čezmerno zaroženevanje kože (hiperkeratoze rade pokajo, še posebej ker ni norm. vlaženja kože. Poke omogočajo vdor klic v globlja tkiva, ki so manj odporna)
    • oslabljena odpornost je posledica slabše prekrvavitve tkiv, pa tudi imunskih motenj, ki se pojavljajo pri sladkornih bolnikih (površinske okužbe – globlja tkiva – mehka tkiva – kost)
    • nevarno, da bolniki zaradi senz. okvar pozno opazijo obsežen razkroj tkiv
    • ker ne čutijo bolečine, obremenjujejo bolno stopalo s hojo – izpostavitev poškodbam, zaviranje zdravljenja
    • značilna nevropatska razjeda leži na podplatu, okolica je čezmerno poroženela, robovi so podminirani
    • včasih sega ulceracija skozi stopalo na njegovo hrbtišče (mal perforans du pied)
    • koža stopala je suha, topla, utripi večjih arterij so tipni
  • razdelitev po stopnjah okvar
    • ničelna
      • spremenjene notranje strukture, na koži ni ran
    • prva
      • površinska razjeda
    • druga
      • globoka razjeda, ki sega na kite, vezi in sklepe
    • tretja
      • razjeda, ki  razkraja kostno tkivo
    • četrta
      • propad (gangrena) manjšega dela stopala
    • peta
      • gangrena večjega dela stopala
  • diagnoza
    • klinični pregled
    • rtg
      • spremembe na kostnem tkivu (osteoporoza, osteitis, osteoartritis, zlom)
    • Dopplerska sonografija in kotrastna angiografija
      • za oceno prehodnosti srednjih in večjih arterij
    • prezkus senzibilnosti in elektromiografija
      • ocena nevropatskih okvar
    • bakteriološke preiskave
      • povzročitelji okužb
      • okužbe diabetičnega stopala vselej povzroča mešana bakt. flora, G+ in – anaerobi in aerobi.
      • v prvi vrsti uporabljamo klindamicin s kinolonom ali aminopenicilin z zaviralcem betalaktamaz
      • zdravila druge izbire so CF 2. in 3. gen. ali aminoglikozidi v komb. s klindamicinom ali metronidazolom
      • včasih uporabljamo tudi imipenem
  • zdravljenje
    • glede na stopnjo okvare
    • 0 stopnja
      • preprečevalni ukrepi: toaleta sprememb na koži in nohtih, razbremenitev pritiskov na ogrožene točke stopala z vložki in primernim ortopedskim obuvalom
    • 1 stopnja
      • toaleta
      • včasih tudi op odstranitev obrobnih hiperkeratoz in površinskih nekroz v rani
      • sledi previjanje z obkladki
      • včasih že AB
    • 2 stopnja
      • vedno op (odstranitev mrtvin – nekrektomija)
      • zagotovitev široke drenaže
      • rano previjati z obkladki
      • AB v obdobju op
    • 3 stopnja
      • zelo temeljita nekrektomija in zelo široka drenaža
      • včasih amputacija enega ali več prstov
      • redno previjanje in kontrola
      • AB daljši čas
    • 4 stopnja
      • delna amputacija stopala
    • 5 stopnja
      • podkolenska ali nadkolenska amputacija uda
      • pri gangrenoznih spremembah je nujno daljše AB zdravljenje
  • za amputacije na diabetičnem stopalu velja, da krna stopala skoraj nikoli ne smemo pokrivati s kožo iz okolice. Večinoma moramo pustiti rano široko odprto in odstraniti celo več kože in podkožja kot drugih tkiv, tako da dobimo krn v obliki kupole. Včasih je potreben še dodaten izrez površinskih tkiv in vezivnih struktur na hrbtišču stopala in na podplatu.
  • Kirurška oskrba
    • Pred kakršnim koli kirurškim ukrepom je bistveno oceniti obsežnost okvar ter vzrok za njihov nastanek. Zelo pomemb­no je zgodnje prepoznavanje aktivnih okužb, ki lahko ob razplamtenju ogrozijo tudi življenje bolnika (sepsa).
    • Včasih so pred kirurškimi postopki dovolj že nekateri drugi ukrepi, kot so npr. neoperacijski revaskularizacijski posegi (perkutana transluminalna angioplastika, tromboliza …), zdravljenje kli­nično aktivne okužbe z ustreznimi antibiotiki s primernimi odmerki, pospeševanje celjenja razjed s pravilno izbranimi oblogami ter izbira ali izdelava ustreznega obuvala.
    • Cilj vseh kirurških postopkov je odstranitev mrtvin in žarišč okužbe ter operacijsko izboljšanje prekrvitve, če je to potrebno in iz­vedljivo.
    •  Nemalokrat zaradi obsežnosti sprememb na nogah sladkornih bolnikov ni več mogoče odstraniti le mrtvin in naredimo t.i. subkapitalno ali transmetatarzalno amputacijo.
    • Rane v teh primerih ne zapiramo primarno, pač pa skušamo s primerno izbranimi oblogami doseči prekritje cele površine s čvrstimi granulacijami.
    • Obloge za rane izbiramo glede na količino izcedka iz rane. Preveze z modernimi obvezilnimi materiali niso potrebne vsak dan, nujno pa je, da rano vsak dan pogledamo.
    • V nekaterih primerih lahko izkoristimo tudi ugoden učinek pulzirajočega laserskega nizkoenergetskega obsevanja, ki vzpodbujevalno učinkuje neposredno na žilje, pa tudi na makrofage in propustnost celičnih membran.
    • Po­speševanje celjenja večkrat dosežemo tudi z metodo s stalnim podtlakom. Pri tem kirurškem postopku položimo na rano, ki se slabo in počasi celi, polivinilalkoholno gobo, v katero namestimo eno ali več sesalnih cevk in prek vsega nalepimo polpropustno folijo. Cevke priključimo na črpalko, ki ustvarja primeren pod­tlak, s čimer dosežemo neprekinjeno sesanje izločkov iz rane. Metoda je neboleča in menjave prevez so potrebne na 3–7 dni.
    • Čiste rane, z minimalnim seroznim izcedkom in s čvrstimi, čistimi granulacijami lahko prekrijemo s prostim kožnim presadkom .
    • V zelo izjemnih primerih, ko so spremembe na prstih ali delu stopala nastale zaradi izrazite nevropatije in je prekrvitev praktično neokrnjena, lahko rane po amputaciji prizadetih delov stopala primarno zašijemo.
    • Po popolni zacelitvi bolniku predpišemo ustrezno prirejeno obuvalo z vložkom za manjkajoče dele stopala. Ob primerni fizikalni rehabilitaciji bolniki lahko hodijo brez večjih težav.
    • Žal opisani kirurški posegi niso vedno mogoči, kajti veliko­krat spremembe z mrtvinami zajemajo praktično celo stopalo in segajo že na golen ali celo na stegno.
    • V teh primerih naredimo tako imenovano višjo amputaci­jo. Kadar obsežne mrtvine zajemajo celo stopalo in se širijo tudi na distalni del goleni ter so ob tem izraženi hudi znaki akutne okužbe (slika 75), je včasih smiselna “gilijotinska” su­pramaleolarna začasna amputacija, ki nam omogoči kasnejšo tipično podkolensko mioplastično amputacijo, ko izzvenijo znaki akutne okužbe. S podkolensko protezo dosežemo pri večini bolnikov primerno rehabilitacijo. Kolenske amputacije pri bolnikih s sladkorno boleznijo največkrat niso uspešne.
    • Ob izjemno slabi prekrvljenosti na nogah so nadkolenske amputacije še vedno dokaj pogoste. Izjemno redko moramo narediti eksartikulacijo v kolku.

Dodaj odgovor

Vaš e-naslov ne bo objavljen. * označuje zahtevana polja